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健康保険の種類・仕組みとは?切り替えの諸手続きも詳細解説

健康保険の仕組みを解説するイメージ画像 社会保険

社会保険には、健康保険に加えて、年金保険、労災保険、介護保険、雇用保険、などがありますが、本稿では健康保険を中心に、その種類や種類ごとの特徴などについて説明します。また、病気や怪我をした場合に医療費に対する給付を行うものが健康保険ですが、加入資格や保険料などについても解説します。

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1.社会保険の健康保険と国民健康保険

わが国では国民皆保険制度を採用しているので、国民は何らかの公的な医療保険制度には加入していることになります。主な医療保険として挙げられるのが、サラリーマンなどが加入している健康保険(社会保険)と自営業の人が加入している国民健康保険です。その他の医療保険も合わせて、日本における医療保険は以下のような体系になっています。

<日本の医療保険の種類>
制度 被保険者 保険者 給付事由
医療
保険 健康保険 一般 健康保険の適用事業所で働く従業員 全国健康保険協会、健康保険組合 業務外の病気や怪我、死亡、出産
法第3条第2項の規定による被保険者 健康保険の適用事業所に臨時で雇用されている人など 全国健康保険協会
船員保険 船員として船舶の保有者に使用されている人 全国健康保険協会
共済組合 国家公務員、地方公務員、私学の教職員 各種共済組合 病気、怪我、出産、死亡
国民健康保険 健康保険・船員保険・共済組合などに加入している勤労者以外の人 市(区)町村
退職者
医療 国民健康保険 厚生年金保険など被用者年金に一定期間加入をして、老齢年金給付を受給している65歳未満の人 市(区)町村 病気、怪我
高齢者
医療 後期高齢者
医療制度 75歳以上の人及び65歳~74歳で一定の障がいの状態にあることを後期高齢者医療広域連合から認定を受けた人 後期高齢者医療広域連合 病気、怪我

(1)健康保険(社会保険)の概要

①加入対象者(被保険者)

原則として、社会保険の加入対象者は、会社に勤務するサラリーマンやOLです。また、従業員が5人以上在籍している個人事業の事業所も強制適用事業所になっているので、その従業員も加入対象者となります。

また、アルバイトやパートが在籍している場合には注意が必要で、正社員の4分3以上勤務している従業員の場合には社会保険の対象になります。しかし、短期間・短時間労働の場合には社会保険の対象にはならないケースがあります。

②加入団体(保険者)

一般的には、中小企業の従業員であれば協会けんぽ、大企業などで自前の健康保険組合がある場合にはその健康保険組合に加入します。

③扶養の有無

社会保険の健康保険と国民健康保険の大きな違いのひとつが、扶養の有無、です。社会保険の健康保険では、配偶者や親などの親族を扶養に入れることが可能ですが、被扶養者が複数人いたとしても被保険者の健康保険料は変わりません。

④保険料の計算

保険料の計算において、被保険者本人の年齢や収入には注意が必要です。例えば、被保険者が40歳以上64歳以下の場合には、第2被保険者に該当するので、介護保険料も加算されることになります。

また保険料は、標準報酬月額をベースに計算されますが、標準報酬月額は基本給だけでなく通勤手当、残業手当、住宅手当などの収入も対象となります。さらに、社会保険の健康保険の場合、保険料支払は、会社と従業員の折半で支払うのことが特徴となります。

⑤その他

国民健康保険になくて、社会保険の健康保険にあるものが傷病手当金と出産手当金の給付です。病気や怪我で働くことができなくなった場合に、1年半を上限に収入の3分の2が4日目から支給されるものが傷病手当金です。

また、出産前後で働くことが困難な期間に、産前産後の計98日間に収入の3分の2が支給されるものが出産手当金です。

(2)国民健康保険の概要

①加入対象者(被保険者)

国民健康保険の加入対象者は、社会保険や共済組合などの健康保険に加入していない人です。例えば、自営業者、個人事業主、年金受給者、扶養に入っていない学生、などが国民健康保険の加入対象者(被保険者)になります。

②加入団体(保険者)

国民健康保険の加入団体は各市町村になります。

③扶養の有無

前述したように、国民健康保険には扶養という考え方はありません。したがって、家族が多ければ多いほど、1世帯あたりの保険料の総額が高くなります。

⑤保険料の計算

国民健康保険の保険料は、各世帯の加入者、収入、年齢、などによって決定されています。また、健康保険とは異なり、労使折半という考え方もありません。家族構成や収入によっても異なりますが、一般的には健康保険の方がメリットがあると言えるでしょう。

⑤その他

前述したように、国民健康保険には傷病手当金と出産手当金といった給付はありません。この点でも健康保険の方がメリットがあると考えられます。

 

2.健康保険(社会保険)と国民健康保険の切り替え

働いている人の環境が変化した場合に、健康保険と国民健康保険の切り替えが必要になる場合があります。

(1)国民健康保険 → 健康保険(社会保険)に切り替える場合

国民健康保険から健康保険への切り替えが必要な場合としては、自営業者や個人事業主から健康保険が適用されている事業所に正社員(または正社員並みの労働時間で雇用契約を結んだ非正規社員)で就職したケースが考えられます。

このケースの対象者である従業員は、各市区町村の役所で国民健康保険を脱退するための手続きを行わなければいけません。

一方、会社(事業所)側は、健康保険(社会保険)に加入するための手続きをしなければいけません。健康保険(社会保険)と厚生年金の手続きは、「健康保険 厚生年金保険 被保険者資格取得届」(参考:日本年金機構HPより、https://www.nenkin.go.jp/service/kounen/kenpo-todoke/hihokensha/20140718.files/0000002415.pdf)という書類の提出が必要です。

また、被保険者に扶養の対象者がいるような場合には、あらかじめ氏名、生年月日、基礎年金番号、などがわかる書類を準備しておく必要もあります。この書類の提出先は日本年金機構となっています。

(2)健康保険(社会保険) → 国民健康保険に切り替える場合

サラリーマンを辞めて個人事業主や自営業者になった場合などは、健康保険から脱退して国民健康保険に加入し直す必要があります。健康保険の資格喪失届の提出は会社が行いますが、国民健康保険への加入手続きは被保険者自身でが行わなければなりません。

会社側の手続きとしては、「健康保険 厚生年金保険 被保険者資格喪失届」(上記参照)を日本年金機構に提出します。提出する際には、対象の従業員と従業員の家族の健康保険証の返却が必要です。したがって、原則としては、退社の際には従業員から健康保険加入者全員分の健康保険証の返却を受けなければいけません。

退職者側の手続きとしては、国民健康保険への加入手続きが必要となります。この加入手続きは対象者である被保険者自らが、市区町村の窓口に出向く必要があります。社会保険の資格喪失は、退職日の翌日となっています。つまり、社会保険の資格喪失日から自動的に国民健康保険料が発生することになりますので、退職後はなるべく迅速に窓口で国民健康保険への加入手続きを行いましょう。

(3)健康保険の任意継続

健康保険から国民健康保険への切り替えを検討する際に考えるべき方法として、健康保険の任意継続があります。2年間という期間の限定はあるものの、健康保険の資格喪失日から起算して継続で2ヵ月、つまり入社から退社まで2ヵ月以上健康保険に加入していれば、継続して任意で健康保険を継続することが可能です。

任意継続したい場合には、資格喪失日から20日以内に、協会けんぽなどの加入団体に「健康保険任意継続被保険者資格取得申出書」を提出します。もし期限を過ぎてしまった場合には任意継続はできなくなってしまいます。

任意継続については、扶養家族の観点などから加入を継続した方が良いケースもありますが、場合によっては、国民健康保険にした方が保険料が安いケースもあります。また、任意継続の場合でも、会社との負担折半、はなくなってしまうので全額自己負担となる点にも注意が必要です。

 

まとめ

国民皆保険制度の名の下に国民は全て何らかの公的医療保険に加入することが必要になっていますが、一般的には国民健康保険に比べると健康保険(社会保険)に加入している方がメリットが大きいと考えられます。

働き方改革の影響で様々な労働のスタイルが広がっている中でもあるので、各医療保険間の給付内容の格差が少しでも縮小するような制度の改善が行われることが望ましいのではないでしょうか。